MOMO MINGGU

  FORMULIR PENDATAAN JEMAAT 
   GEREJA BATAK KARO PROTESTAN 

RUNGGUN:.................
 BAJEM :.................. 

  KLASIS :.................                        

01.      Nomor Anggota *)          : ……………………02.Wilayah/SEKTOR/PJJ*): ………………………………

03.     Nama Lengkap                : .................................................................................................................

04.     Tempat/Tanggal Lahir     : .................................................................................................................

05.     Jenis Kelamin                  : .................................................................................................................

06.     Status dalam keluarga     :  q Suami        q Isteri     q Anak          q Saudara   q Lain-lain …………….

07.     Status                              :  q Belum Menikah         q Menikah    q Janda       q Duda

08.     Alamat Jelas                    : .................................................................................................................

                                                    .................................................................................................................

                                                    RT/RW : ………………....................................................... Kelurahan :  

                                                    Kecamatan : ............................................................................................

                                                Kaupaten/Kota : …………......................Provinsi :.................................

                                               Kode Pos :                                           

                                                    TLP. Rumah : ………..……TLP. Kantor : ............................................

                                               Hp :........................................E-mail  :.....................................................

09.     Nama Orangtua               : Ayah .......................................................................................................

                                                    Ibu..........................................................................................................                                                                                                                                                                 

10.     Baptis tanggal                 : ………………diGereja: ..........................……………..........................

                                                    Dilayani Oleh :........................................................................................

                                                    No Registrasi :.........................................................................................

11.     Sidi tanggal                     : ............................... di Gereja : …………………………………………

                                                    Dilayani Oleh :........................................................................................

                                                    No Registrasi :.........................................................................................

12.     Menikah dengan             : .................................................................................................................

          tanggal                            : ..............................  di Gereja : …………………………………………

                                                    Dilayani Oleh :........................................................................................

                                                    No Registrasi :.........................................................................................

13.     Asal Gereja                     : .................................................................................................................

14.     Golongan Darah              :  q A               q B                q AB             q O           q RH+          q RH-

15.     Pendidikan                      :  q SD             q SLTP         q SLTA        q D1         q D2             q D3

q S1              q S2              q S3              qDll........................................

16.     Bidang Ilmu/Keakhlian   :  q Teknik       q Hukum      q Sastra         q Ekonomi           q Kedokteran

q Sosial         q Politik        q Komputer  qTeologia            q Pendidikan

qDll..................................

       Sfesifikasi Bidang Keahlian :..............................................................................................................

17.     Pekerjaan                         :  q Wiraswasta                     q Pegawai Negeri     q Guru

q Pegawai Swasta              q BUMN                  q TNI          q Instruktur

q Bidang Keuangan           q POLRI                  q Pendeta    q Petani

q Nelayan                          q Dosen                    q Pegawai Moderamen

q Pegawai Klasis               q Pensiunan              q Dll..............................                   

18.     Aktivitas di Gereja          : .................................................................................................................

19.     Aktivitas di Masyarakat  : .................................................................................................................

20.    Status Keanggotaan        :

21      Susunan Keluarga           :

No.	Nama Anak	Tempat dan tanggal lahir	Baptis Tanggal
1.
2.
3.
4.

Foto 3 X 4

…………………………………………………………..

nama lengkap dan tanda tangan

Catatan : Berilah Tanda <pada kolom yang telah disediakan untuk hal yang sesuai. Yang bertanda *) diisi oleh Kantor Gereja.

Lampiran :    1.  Surat Attestasi/Pindah Gereja Asal

2.  Fotocopy Baptis Dewasa/Sidi

3.  Fotocopy Surat Nikah Gerejawi/Akte Catatan Sipil

4.  Lain-lain